今回は精神科の新薬発売後の（処方する医師の）評価と処方について。
進取の気性のある医師は新薬が出ると積極的に処方しようとする。一般的に新薬は西日本の方からより売れるという。処方経験を積むにつれて自分の中でその薬のポジションができる。
例えばＡという抗うつ剤の新薬がその医師の中で以下のような評価になったとしよう。
Ａは約50～60％の人で副作用で処方中断になる。しかし、服用できる人には従来薬に比べ良い点が多い。
このタイプの薬は普通、抗うつ剤の第一選択になりにくい。精神科医は従来からある精神医療へのスティグマも考慮し治療継続することを重視するからである。精神科治療が続かなければその患者さんの未来が見えない。
例えば、副作用が多く継続率が低い薬を新患に投与したとする。患者さんから「精神科の薬はヤバイ」と思われたとすると、通院はおろか他の精神科医療にも受診しないこともある。この経過が良くないのである。
従って、初診時に抗うつ剤を処方する場合、リフレックス（ミルタザピン）やレクサプロが選択されやすい。逆に言えばイフェクサーなどは選択されにくいと言える。最初から強力な薬は処方しにくいのである。つまり、精神医療の処方選択は一概に期待値から来るとは言えない。
初診時にそのまま家に帰すと自殺もありうるような重篤なうつ状態の人では、少なくともリフレックスやレクサプロでは全然足りないので、入院を勧めるか、外来でアナフラニールの点滴を勧める。内服の抗うつ剤は処方した日にすぐに効きはしないし効果が出るまで時間がかかる。
かつて初診時にその日にＥＣＴを勧めた人が3人くらいいる。その1名はＥＣＴをアメリカの電気椅子のような安楽死と思ったようで、その日の重いうつ状態と嚙み合っていたのか、アクセプトされてその日に実施している。
このように書いていくと、精神科医療にかかっていても自殺が避けられない経過もあることがわかると思う。
さて、ここ約1年くらい面会制限もあり各製薬会社は十分なＭＲの活動ができないでいた。今回のような新型コロナの異常事態では、ＭＲさんたちの価値が問われる。もし製薬会社の売り上げがたいして変わらないのなら、存在意義が問われるからである。
以前も書いたように、精神科では抗うつ剤と抗精神病薬は個性が大きすぎて、ＭＲ活動で処方順位が容易に変わるとは考えにくい。新薬の場合、医師も感覚がないのでとりあえず処方される。しかし上に書いたように時間が経つとその薬のポジションが確立されて、処方順位は容易に変わらなくなる。
ただし、近年発売されたレキサルティ、トリンテリックス、ラツーダは処方の仕方がやや難しい面があり、ＭＲさんの情報提供の有無は関係しているかも？と思う。これも検証しにくいものである。
なお、精神科医の頭の中の薬の順位は同じではなく、医師により多少は異なる。しかしこれも100人に聴きました的なパーセントになるはずである。
今回の記事の要約は、
１，副作用が多い薬は最初から処方されにくいこと。
２，副作用が酷かった時、処方側にわざと悪くさせるような意図はないこと（そのインセンティブがない）つまり、その人の忍容性が平均より低かったことを示している。
３，優先順位は診療経験から来るので、ＭＲさんのプロモーションではまず変わらない。なぜなら序盤にうまくいかないとその方が治療者にとってストレスだからである。またその医療機関の評判にも直結する。
４、初診時に重篤な患者さんは、処方薬的に、診療体制的にうまく対応できないケースもありうる。